¿Por qué las aseguradoras piden exámenes médicos independientes luego de un accidente de auto en Texas?

Si luego de un choque, la aseguradora te envía una carta que dice que debes someterte a un examen médico, es normal preguntarse de qué manera puede afectar tu reclamo. Esta solicitud quiere decir que la aseguradora busca otra opinión sobre tus lesiones, sus efectos y el tratamiento. La carta en sí no es una orden judicial.

Antes de aceptar o rechazar la cita, averigua quién la solicita y por qué afirma que debes asistir.

Qué es realmente un examen médico independiente y en qué se diferencia de un DME

Un examen médico independiente, o IME por sus siglas en inglés, es una evaluación que se solicita para obtener una opinión sobre las lesiones reclamadas. El médico que lo realiza cumple una función de evaluación para un tercero. Esta cita no reemplaza la atención de tu médico tratante. La Asociación Médica Estadounidense indica que ese examinador debe procurar objetividad, proteger tu información médica y comunicar hallazgos importantes.

También puedes encontrar el término DME, que se refiere al examen médico del demandado. Describe un examen promovido por el demandado durante una demanda. El término “independiente” no garantiza neutralidad, y el término “demandado” tampoco crea por sí mismo reglas procesales distintas. Lo que importa es quién pide el examen, con qué propósito y bajo qué condiciones.

Por qué una aseguradora solicita un IME después de un choque

Una aseguradora puede pedir una opinión adicional para investigar si las lesiones y el tratamiento reclamados se relacionan con el accidente. En una demanda por choque, la Corte Suprema de Texas identificó tres áreas que pueden estar en disputa:

• Causalidad: si el choque causó o agravó una lesión.
• Gravedad y discapacidad: qué limitaciones existen, incluso para trabajar.
• Tratamiento: la atención médica recibida o futura relacionada con el choque.

El reporte del IME puede influir en cómo la compañía evalúa el pago, pero pedirlo no justifica cualquier demora. En ciertos reclamos bajo tu propia póliza, el Código de Seguros de Texas, §§542.051 y 542.056 exige, por regla general, una decisión escrita dentro de 15 días hábiles después de que la aseguradora reciba todos los elementos necesarios para acreditar finalmente la pérdida. Si necesita más tiempo, debe explicar el motivo dentro de ese plazo y decidir a más tardar el día 45 después del aviso.

Ese plazo no empieza automáticamente el día del choque. Tampoco se aplica a un reclamo contra la aseguradora del otro conductor, según la guía de seguro de auto del Departamento de Seguros de Texas (TDI). Si reclamas una cobertura de tu propia póliza, conviene revisar cuál es antes de asumir que te corresponde un plazo específico.

Obligación de asistir y señales de alerta en la solicitud

Tu obligación de asistir depende de la póliza, de quién solicita el examen y de si hay una demanda. Si lo pide tu propia aseguradora, revisa las condiciones de cooperación de tu póliza. La Oficina del Asesor Público de Seguros de Texas (OPIC) recuerda que debes cooperar en la investigación de un reclamo. Que todavía no exista una demanda no significa que puedas rechazar la solicitud sin consecuencias.

Si ya hay una demanda en un tribunal estatal, la Regla 204.1 de Procedimiento Civil de Texas permite pedir al juez una orden de examen físico cuando la condición está en disputa y existe causa justificada. La parte que la solicita debe demostrar que el examen se relaciona con esa condición y que es necesario frente a medios menos intrusivos.

La orden debe indicar por escrito lugar, fecha, alcance, condiciones, método y examinador. Las partes también pueden acordar un examen sin necesidad de una orden.

Antes de responder, revisa si la carta identifica al solicitante, la razón por la que afirma que debes asistir, el médico y su especialidad, y el alcance del examen o de cualquier autorización para obtener registros. Si la fecha es inconveniente, tienes problemas de traslado o necesitas un intérprete, es conveniente plantear estos asuntos con anticipación. Pide aclaraciones por escrito y guarda la respuesta.

Si recibiste una orden judicial, no la ignores.

La cita del IME, tu preparación y los documentos que conviene guardar

La cita puede tener una etapa de admisión y luego un examen. Su contenido depende de la condición discutida y de lo acordado u ordenado. No existe una lista única de pruebas para todo IME.

Admisión y preguntas iniciales

Es posible que te pidan formularios o que te pregunten por antecedentes, síntomas y actividades. Lleva una cronología de tu atención médica para que puedas responder con precisión. Si no recuerdas una fecha o una respuesta, dilo y pide que te aclaren cualquier pregunta confusa.

Evaluación física o mental según el alcance

El médico puede examinar tus movimientos, fuerza o reflejos si son pertinentes. Ese tipo de pruebas aparecen en el examen de columna descrito por la Corte Suprema de Texas, pero necesariamente forman parte de todas las citas. No esperes que esta evaluación sustituya tu tratamiento habitual, aunque el examinador debe comunicar hallazgos importantes detectados durante la evaluación conforme a la doctrina ética de la medicina.

Para prepararte, confirma el lugar, fecha y los documentos solicitados. Reúne tu lista de medicamentos, fechas en que recibiste atención médica y ejemplos verdaderos de lo que puedes y no puedes hacer. Describe tus síntomas sin exagerarlos ni minimizarlos.

Si el horario o el idioma plantea un problema, pregunta con tiempo cómo resolverlo. No cambies tu tratamiento por la cita.

Guarda la solicitud, formularios, confirmaciones, registros médicos, correos y facturas. Después, anota quién te examinó, a qué hora, qué te preguntó y qué movimientos hiciste. Esas notas pueden ayudarte a comparar la cita con el reporte del IME, aunque no prueban por sí solas un error médico.

Para un examen ordenado en una demanda, la Regla 204.2 permite pedir un informe detallado, sujeto a sus condiciones de intercambio, pero no quiere decir que tengas acceso automático a todo reporte solicitado antes de demandar.

Cómo responder a un reporte del IME incorrecto o injusto y cuándo consultar a un abogado

Si el reporte del IME contiene un dato equivocado, identifica la página y compárala con tus registros. Una fecha errónea se puede documentar, pero una diferencia de opinión médica requiere que tu médico tratante explique los hallazgos clínicos. Presenta la discrepancia por escrito al ajustador (la persona que evalúa el reclamo), o trabaja la respuesta con tu abogado. Un desacuerdo entre médicos no demuestra por sí solo fraude ni mala fe.

El Código de Seguros de Texas, §541.060 prohíbe ciertas prácticas en reclamos de asegurados o beneficiarios, como negar sin una investigación razonable o no explicar oportunamente la base de un rechazo u oferta. Su apartado (b) no te concede esa acción contra la aseguradora del otro conductor cuando reclamas como tercero bajo su póliza de responsabilidad.

El Boletín B-0006-22 del TDI recuerda deberes generales de investigación y manejo justo, pero no crea una regla especial para los IME. Una queja ante el TDI puede pedir revisión del manejo del reclamo, pero no invalida por sí sola el informe ni garantiza un pago.

Habla con un abogado experimentado si te amenazan con rechazar el reclamo por no asistir, si la orden o el alcance son confusos, si piden una autorización médica demasiado amplia, si hay contradicciones importantes o si una demora no se explica. Lleva la póliza, la carta, el reporte y tus registros.

Consulta con Angel Reyes & Associates sobre la solicitud de IME

Si necesitas revisar la solicitud, tu póliza, una orden judicial o un reporte del IME, puedes pedir una consulta totalmente gratuita con Angel Reyes & Associates. Tenemos más de 30 años ayudando a texanos lesionados, y podemos atenderte en español.

Reúne esos documentos y tus registros médicos para conversar sobre tus opciones. Cada caso es distinto.

Los resultados previos no garantizan resultados futuros.